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Traducción jurada: informe médico

¿Qué es un informe médico? Es el documento mediante el cual el médico responsable de un paciente, o el que lo ha atendido en un determinado episodio asistencial, da a conocer aspectos médicos relacionados con los trastornos que sufre, los métodos diagnósticos y terapéuticos aplicados, y, si procede, las limitaciones funcionales que se puedan derivar. Sirve para dejar constancia de un estado de salud, incluso anterior al de la fecha de petición; por tanto, su vigencia no está limitada a un periodo de tiempo. Su petición puede estar vinculada a motivos de interés particular o de orden legal o público.

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Ejemplo de traducción

MEDICAL REPORT

IN CONFIDENCE

Telephone: _________

Facsimile: _________

27 August 2005

Ref: XX/YY

Dr. ______________

Kennington Health Centre

Dear Dr. ______,

Thank you for referring _______ and her family to the Highfield Unit. They were seen by _______, Staff Nurse and myself on 21st August 2005. _______ came with her mum, ______ and her father ______. Her sister _______ who is aged 20 and still living at home could not come as she has just got a new job and could not take any time out.

Presenting complaint:

Low mood, fearfulness, difficulties in family relationships and problems at school. One episode of superficial cutting to her lower arms a few weeks ago.

History of presenting complaint:

The history was largely given by Mrs _____, _____ only answering when she was directly asked. Mum thought the difficulties started around the time that went into puberty. She found it very difficult to cope with the changes in her body and the problems of school and at home gradually built up since then. Over the last few months, _______ has been feeling very miserable and unhappy. She has been taking some time off school because she has not been able to cope with the way that some of her peers treat her. She tends to blame everything that goes wrong within her peer group and especially she is having great difficulties with a group of boys from her class who seem to be putting a lot of pressure on _______ to get as she quoted “as much as they can from her”. If she tries to be firm with them, they call her fat and tease her. She says that the teachers are not taking any notice of what is going on. She gets on quite well with the Head of Year and also with the Supply teacher.

At home there is a lot of conflict and arguments going on between ______, her mother, her sister _______ feels that she cannot talk to her mum about her feelings and it seems that these two have not had any positive time for quite a while. The rows between ________ and her sister ______ seem to be quite normal in an adolescent context. Mum feels that she has to intervene every time they argue usually with very negative effect. The rows usually consist of shouting and slamming doors although they all agree that on a few occasions there has been a physical fight. _______ gets on very well with father. It seems that also he is not very involved in their day to day activities of the family because of this work situation. He can be quite supportive, especially with ________.

________ has been quite tearful and sad over the last few months. At times she feels she cannot cope any longer and finds it very difficult to talk to anybody about how she has been feeling. She has been having difficulties with her sleep, with early morning wakening happening at least one or two nights every week. Her appetite has also been quite disturbed until lately when there seems to have been some improvement in this area. She denies feeling tired or unmotivated. She has been going out with her friends and enjoying their company. There was one episode a few weeks ago when she cut her arm superficially after a very difficult day at school. She did this as a way of releasing tension. There has not been any other episodes of deliberate self harm. ________ told us that she has been feeling like cutting herself superficially on a few occasions, but she has realised that there is not much point about doing this.

Past psychiatric history:

The only involvement that _______ has had over the past year or so has been some sessions with the school counsellor. She was not very clear whether this was helpful or not.

Past medical history:

A few months ago she presented with an epigastric burning pain which was investigated with an endoscopy which was normal.

Drug history:

Nil

Family history:

_______ lives at home with her dad ______ aged 47 who works as a postman. Her mum _______ aged 41 who is a housewife and has a sister _____ aged 20 who has just got a job as a hairdresser. There is an elder sister _____ aged 21 who lives with her 18 month old son. _______ gets on best with her family but they do not really have a confiding relationship. She finds it very difficult to talk to her mother about her feelings. The relationship with ______ has improved a lot now that she is not living in.

INFORME MÉDICO [Traducción]

CONFIDENCIAL

Teléfono: _________

Fax: _________

27 de agosto de 2005

Ref: XX/YY

Dr. ______________

[Centro de Salud] Kennington Health Centre

 

Estimado Dr. ______,

Gracias por remitir a _______ y ​​su familia a la Unidad de Highfield. La enfermera _______ y yo atendimos a _______ el 21 de agosto de 2005, que vino acompañada por su madre, ______, y ​​su padre, ______. Su hermana, _______, que tiene 20 años y todavía vive en el hogar familiar, no pudo asistir porque acaba de encontrar un nuevo trabajo y le resultó imposible ausentarse.

Síntomas que presenta:

Ánimo decaído, miedo, dificultades en las relaciones familiares y problemas en el colegio. Hace unas semanas sufrió un episodio de cortes superficiales en los antebrazos.

Historial de los síntomas que presenta:

La historia la explicó tendidamente la señora _____ y ____ sólo contestaba cuando se le preguntaba de forma directa. Su madre pensó que las dificultades comenzaron cuando _____ llegó a la pubertad. Le resultó muy difícil aceptar los cambios en su cuerpo y los problemas en el colegio y en casa aumentaron a partir de ese momento. Durante los últimos meses, _______ ha estado muy triste y abatida. No ha asistido al colegio durante algún tiempo porque no ha podido soportar la tratan algunos compañeros. Tiende a culpar de todo lo que va mal a sus compañeros y, en especial, está teniendo muchas dificultades con un grupo de chicos de su clase que parecen estar presionándola mucho para conseguir, tal y como ella dijo, “todo lo que puedan de ella”. Si intenta ser firme con ellos, la llaman gorda y se burlan de ella. Dice que los profesores no tienen constancia de lo que está sucediendo. Se lleva bastante bien con su tutor y también con el profesor suplente.

En casa se producen muchos conflictos y discusiones entre ______, su madre y su hermana. ______ siente que no puede hablar con su madre sobre sus sentimientos y parece que llevan algún tiempo sin pasar buenos momentos juntas. Las peleas entre ________ y ​​su hermana ______ parecen ser bastante normales dentro de un contexto adolescente. Su madre se siente obligada a intervenir cada vez que discuten, por lo general con efectos muy negativos. Las peleas suelen consistir en gritos y portazos, aunque todos coinciden en que en algunas ocasiones han llegado a tener peleas físicas. _______ se lleva muy bien con su padre. Parece que no está muy implicado en las actividades diarias de la familia debido a su situación laboral. Él podría ser un gran apoyo, especialmente con ________.

________ ha estado bastante triste y llorando durante los últimos meses. A veces siente que no puede soportarlo más y le resulta muy difícil hablar con alguien sobre cómo se ha sentido. Ha estado teniendo dificultades para dormir, despertándose muy temprano por las mañanas por lo menos una o dos veces por semana. Su apetito también se ha visto bastante alterado hasta que hace poco ha habido algunas mejoras al respecto. Niega estar cansada o desmotivada. Ha estado saliendo con sus amigos y disfrutando de su compañía. Hace algunas semanas tuvo un episodio en el que se cortó el antebrazo de forma superficial tras un duro día en el colegio. Lo hizo como una forma para liberar tensiones. No ha habido ningún otro episodio de autolesión deliberada. ________ nos dijo que ya había sentido ganas de cortarse de forma superficial en algunas ocasiones, pero se ha dado cuenta de que no tiene mucho sentido hacer esto.

Historial psiquiátrico (anterior):

La única relación psiquiátrica que _______ ha tenido durante el último año han sido algunas sesiones con el orientador del colegio. No ha dejado muy claro si estas sesiones fueron de ayuda o no.

Historial médico (anterior):

Hace algunos meses se le diagnosticó un ardor epigástrico que se investigó con una endoscopia en la que se obtuvo un resultado normal.

Antecedentes de drogodependencia:

Ninguno

Historial familiar:

_______ vive en casa con su padre ______ de 47 años y cartero de profesión. Su madre, _______, tiene 41 años, es ama de casa y su hermana, _____, de 20 años, que acaba de encontrar un trabajo de peluquera. Hay una hermana mayor, _____, de 21 años que vive con su hijo de 18 meses. _______ se lleva mejor con su familia pero en verdad no mantienen una relación de confianza. Le resulta muy difícil hablar con su madre sobre sus sentimientos. La relación con ______ ha mejorado mucho ahora que ya no vive en casa.

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